Форма № 5

АНКЕТА

(наименование гостиницы, санатория, дома отдыха и пр.)

подтверждение брони

комн. _______________

  1. Фамилия
  2. Имя
  3. Отчество (при наличии)
  1. Фамилия “_____” ___________________________ __________г.
  1. Пол муж./жен.
  1. Место рождения: страна
    регион
    район
    город
    населенный пункт
  2. Гражданство
  3. Документ, удост. личность: вид

    серия__________________ номер___________________ выдан “_______”_________________________ ______ г.

    орган, выдавший документ
  4. Место жительства: страна
    регион
    район
    город
    населенный пункт

    ул.________________________________________________________________, дом________ корп.________ кв.________

  5. Прибыл “_______”_____________________ ________ г.    Выбыл “_______”_____________________ ________ г.

  6. Зарегистрировал “_______”_____________________ ________ г.    Подпись ______________________________________